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英超火狐体育:BMS vs DES孰优孰劣

  所在位置 疾病学术中心冠脉疾病诊断学术中心焦点争鸣

  依据第59届ACC会议发布的一些研讨成果发现,ST段举高型心肌梗死(STEMI)患者置入金属裸支架(BMS)或药物洗脱支架(DES)的经济花销与作用收益孰优孰劣需求更多的研讨成果来证明。

  置入BMS注册病变冠脉是曩昔20年冠心病的首要介入医治办法。近年来,DES以注册冠脉病变一起缓慢开释药物的办法,已显现出医治冠心病的优越性。可是,关于STEMI患者置入DES远期作用的相关临床实验依据仍较少。

  丹麦最近完成了一项为期3年的查询DES与BMS临床有用性和危险的比照研讨。该小组随机当选626例STEMI患者,均在症状发生后12小时内进行PCI医治,别离置入DES或BMS。3年后随访发现,BMS组患者不良事情(包含靶病变重建、靶血管重建及其他首要心血管不良事情)发生率显着高于DES组患者。两组全因逝世、心脏突发事情发生率、再次心梗及卒中发生率并无显着差异。可是,DES组患者心脏相关的逝世或许性高于BMS组。

  丹麦Copenhagen大学的Peter Clemmensen教授以为:“重要的是,尽管DES组首要不良心血管事情发生率低,可是其心源性逝世的发生率仍显着高于BMS组”

  因为这种稠浊而不共同的成果使得现在需求更多的临床实验进一步研讨DES和BMS的远期作用。

  Clemmensen教授说“咱们鼓舞其他研讨者继续长时刻随访STEMI患者承受DES医治的远期预后”

  ACC2010:急性心脏事情药物洗脱支架临床效益与金属裸支架有类似的安全性以及临床获益

  PASSION实验是一项随机、对照实验,讨论急性心脏事情后药物洗脱支架与金属裸支架治作用果,实验共随访5年。研讨者并未发现两组在安全性、有用性中存在显着不同。

  PASSION临床实验成果与研讨者预期想象不共同。研讨者以为紫杉醇支架能更有用的削减心源性逝世、再发心梗以及靶病变血管重建。一起PASSION研讨也未能发现两种药物支架在下降晚期支架血栓方面有显着差异。

  PASSION临床实验从2003年5月到2004年12月,共当选619例有急性心脏事情的患者。这些患者随机承受Taxus Express2或Express2以及 Liberté。一切支架均是由Boston公司制作。特别的是,此项前瞻性、单盲研讨未能发现两种支架在心源性逝世、再发心梗、靶病变血管重建的复合结尾上有差异(18.3% vs. 22.0%)。并且,尽管紫杉醇支架发生清晰支架内血栓比裸支架高2倍(3.0% vs. 1.7%)。可是,紫杉醇支架发生清晰以及或许支架内血栓(即置疑血栓,但未清晰证明)例数却和裸支架根本类似(3.9% vs. 3.5%)。

  项目研讨者成员,挪威阿姆斯特丹Onze Lieve Vrouwe Gasthuis医院Maarten Vink博士以为从此项研讨能够以为急性心脏事情首选药物洗脱支架是安全的,两种支架在首要心脏不良事情(MACE)发生率上有显着不同。当然,咱们要考虑心脏事情中药物洗脱支架的详细利害。

  在随访5年的PASSION实验,第1年和第2年的数据也未能提示两种支架在安全性和获益上有显着差异,可是Vink博士指出5年随访成果关于点评特别晚发支架内血栓是十分重要的。这项研讨关于现在存在药物支架和裸支架的争议十分供给了十分有价值的资料。因为PASSION实验是初次随机、对照,随访5年的研讨,研讨成果还不能给出确认的急性心脏事情药物洗脱支架答案。

  目起临床攻略,关于急性心脏事情药物洗脱支架的运用并无结论,欧洲心脏协会也未认可急性心脏事情首选药物洗脱支架,可是美国心脏协会却支撑。Vink博士以为“因为医治攻略并不共同,现在并无结论,除非咱们取得更多、更大样本,更长随访的研讨成果”。

  第59届ACC年会上发布的一项陈述显现,关于ST段举高心肌梗死患者药物洗脱支架与裸金属支架的相对费用和好处还需求进行更多的研讨。

  裸金属支架(扩张受损动脉的筛网状小管)是一种常用的冠心病医治办法,已有近20年的运用前史。最近,在扩张血管基础上还能够缓慢开释抗凝药物的药物洗脱支架表现出可有用医治冠心病的作用。可是,关于ST段举高心肌梗死(STEMI)患者中药物洗脱支架的长时刻作用的临床实验还很少。丹麦的研讨者最近完成了一项为期三年的研讨,对药物洗脱支架与裸金属支架的有用性和安全性进行了研讨。

  研讨者将626例在STEMI后12小时内承受了冠状动脉介入术(PCI)的患者随机分配到承受药物洗脱支架或裸金属支架。三年后,承受裸金属支架的患者呈现包含靶向病变的血管重建、靶向血管的血管重建和其它心脏严峻不良事情在内的不良结局的或许性较大。两组患者的全因逝世率、心脏病、在梗死和卒中的发生率类似。可是,药物洗脱支架组的患者死于心脏相关问题的或许性较大。

  该研讨标明,尽管药物洗脱支架的心脏严峻不良事情的发生率较低,可是心源性逝世率显着较高。因为成果不同,因而药物洗脱支架与裸金属支架的长时刻作用还需求进一步的研讨。

  用于冠心病医治的药物洗脱支架在我国商场又迎来了新成员。雅培依维莫司(XIENCE V)药物洗脱冠脉支架(以下简称雅培XIENCE V)在我国上市的信息,于第20届长城国际心脏病学会议上正式宣告。在美国,雅培XIENCE V于2008年7月取得同意上市,现在具有50%的药物洗脱支架商场。

  “雅培XIENCE V的厚度只要80微米,比起第一代药物支架的140微米,已显着下降。更细更薄的金属丝,使雅培XIENCE V的运送功用更好,使医师能更简洁灵敏地将其植入到狭隘或阻塞的动脉血管仲。”10年前在巴西完成了第一个药物支架植入手术的Marco A. Costa,现任美国Case Western Reserve大学医学教授,以为雅培XIENCE V的最大亮点是运送渠道,而不是药物。

  雅培XIENCE V运用的药物是依维莫司(Everolimus,又称雷帕霉素)。雷帕霉素和紫杉醇是现在药物洗脱支架最常用的两种药物,前者在临床中的运用更为常见。在国内,临床运用雷帕霉素支架的约占80%,紫杉醇支架的约占20%。

  药物洗脱支架从裸金属支架展开而来,现在两类支架在临床上均有运用。据我国医学科学院阜外医院俞梦越博士介绍,美国大约在上世纪90年代初开始运用裸金属支架;国内展开的时刻稍晚,从1995年开始运用裸金属支架,在2003年10月逐渐展开药物洗脱支架的运用。尽管国内运用展药物洗脱支架的时刻晚于国外,但运用热心比较高。“现在药物洗脱支脚在国内临床中的运用占支架总量的90%,在国外,这一份额只要70%~80%”俞梦越以为,其首要原因是支架的安全有用性需求长时刻追寻,而现在有统计数据的药物洗脱支架的远期作用最长查询也只要4~5年,所以国外的医师更多地采纳了保存情绪。

  为了向临床医师们供给相应的临床实验数据,雅培展开了由8个不同的临床实验组构成的SPIRIT系列临床实验项目,对患者进行长时刻盯梢,以评价雅培XIENCE V对冠心病医治的作用。在8个实验中,一个最近发布实验数据的“SPIRIT IV一全球性临床实验”显现,雅培XIENCE V在一年的靶病变失败率和靶病变血运重建发生率等要害安全性和有用性目标上均显着优于紫杉醇药物洗脱支架。而略早发布的SPIRIT III临床实验数据,也是现在雅培XIENCE V临床查询时刻最长的数据,显现该支架术后3年的首要心脏不良事情发生率低于10%,比紫杉醇药物洗脱支架TAXUS低43%。

  可是,有专家以为药物洗脱支架依然需求更长时刻的临床查询。俞梦越也以为药物洗脱支架的有用性、安全性还需求更多的数据支撑:“理论上,对患者个别而言,药物洗脱支架会因血栓引起猝死,但裸金属支架仅是构成再狭隘。当然,现在的临床统计数据显现药物洗脱支架的危险性并没有理论上那么严峻。”

  “药物洗脱支架的临床意义,依然是一种新的讨论。比方先心病,曩昔采纳非人体制品的资料,8~10年后呈现钙化,这种长时刻的临床查询成果使先心病的医治行将面对一场新的革新。”安贞医院院长张兆光以为,一项新的技能近期作用很好,但远期作用则需求较长时刻的临床查询才干判别。

  随同冠状动脉介入医治技能、器械前进及双联抗血小板药物的运用,药物洗脱支架相关的支架血栓危险不断下降,但有满足临床实验证明这种并发症对预后仍有重要影响。Renu Virmani教授是研讨药物洗脱支架血栓构成的国际威望,她较早依据尸解成果陈述了药物洗脱支架急性期、亚急性期和晚期支架血栓构成状况,支架血栓构成贯穿这些分期。除此以外,Virmani教授还发现前期和晚期支架血栓构成的危险类似,其包含:较长的支架长度、伴或不伴侵透坏死中心的急性心肌梗死、分叉病变、支架开裂和贴壁不良。至于较为重视的支架超敏反应问题经查询仅和晚期支架血栓构成有关。

  Virmani教授以为药物洗脱支架植入后支架内皮化或支架壁暴露程度是晚期支架血栓构成的最好猜测目标。支架开裂是支架内血栓构成的别的一个重要因素。一项对200例病变的查询研讨显现支架开裂现象较为常见,到达29%。这些严峻的支架开裂病例中,67%患者发生支架内血栓构成状况。Virmani教授还指呈现在临床实践和研讨中运用的支架血栓界说(ARC界说)需求进一步改进。

  Laura Mauri医师则归纳临床实验成果对支架内血栓构成问题以总结。成果提示支架内血栓构成尽管发生较为稀有但临床意义十分重要。Mauri医师指出当时相关研讨中药物洗脱支架和金属裸支架间支架内血栓发生率差异很难差异,而在曩昔——双联抗血小板药物运用前,支架血栓事情发生率十分高。当时医务人员正试图辨认不同类型支架在支架血栓方面的纤细不同。一项前期的研讨剖析显现即便金属裸支架支架内血栓构成事情方面每年优于药物支架仅0.14%,那这种纤细不同也足以发生有利于金属裸支架的成果。因而有关支架的临床实验样本量、随访时刻等方面要充沛,以求发现此纤细差异。此外,Mauri医师还以为临床研讨中以MACE为目标并不足以捕获此种信息。支架血栓构成危险猜测方面,双联抗血小板药物运用最佳继续时刻仍没有结论,现在临床遵从的至少1年规矩很显着不过是安全性和有用性的平衡产品。并且咱们还不知道双联抗血小板药物运用后发生的临床获益是否包含金属裸支架,仍是仅局限于药物洗脱支架;这种获益究竟是源于防备支架内血栓仍是来自于防备心血管事情的整体效应还未可知,未来DAPT研讨或许会答复这些问题。最终Mauri医师以为,彻底有或许不同药物洗脱支架其支架血栓发生率也不尽相同,可是此观念还没有得到临床随机实验的清晰证明。

  Peter Wenaweser医师对实在国际下药物洗脱支架血栓构成问题以总结剖析。查询显现,自支架在临床中运用后前期支架血栓构成的发生率逐年安稳下降,现在发生率在0.5%至1.5%之间。此种改进获益于阿司匹林及双联抗血小板药物的运用,未来普拉格雷可更进一步下降支架内血栓构成危险。Wenaweser医师还提出了若干防备前期支架内血栓构成的详细办法,如冠脉没有剩余夹层、支架在确保掩盖病变状况下要尽或许短、支架贴壁要彻底。此外,不引起出血状况下术后血小板按捺要合格也十分重要,有时个别有必要行抗血小板药物医治后血小板功用检测。

  未来药物洗脱支架的不断该进是处理支架内血栓的一个重要方向,生物可降解多聚涂层支架或无多聚涂层支架,生物可吸收支架或促内皮化支架会协助医务工作者削减晚期支架血栓事情并对动脉重构发挥积极作用。

  患者, 男,21 岁, 因“劳累性心前区闷痛1年, 加剧1天”于2004年1月12日上午10时人院。患者1年来常在剧烈活动时感心前区闷痛, 伴厌恶、吐逆, 继续3到5分钟, 歇息后能够缓解。

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